手术室医院感染管理质量评价标准(2015)

医院手术室医院感染管理质量评价标准（100）

年 月 日 检查员： 得分： 标准 实际 项目 评价细则 评价方法 扣分标准 分 扣分 1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，功能分区应当包括：无菌物品储存区域；医护人员刷手、患者手术区域；污物处理区域。各个区域基本 应有明显的标志，区域间避免交叉污染。 要求 扣分原因 10 现场查看 布局不合理扣1分； 2、进入手术室人员均应严格遵循无菌操作规范，更衣、10 现场查看 换鞋、戴帽子、口罩，出手术室换外出衣服、鞋。 1、手卫生设施及医务人员的手卫生达到要求。 2、手术器械使用后清洗打包符合规范，必须一用一灭菌，洗手刷一用一灭菌。 5 一项不符合要求扣2分 现场检查，并查看一项不符合要求扣2分 资料 一项不符合要求扣2分 器械物品 3、无菌柜整洁，无菌物品放置规范、有序，标志清管理 楚，无过期。 4、手术用品、麻醉用品的消毒与灭菌符合要求，并有检查及整改措施与记录。 制度 1、制定手术室医院感染管理制度并落实。有特殊感管理 染病人如开放性肺结核、炭疽等病人的隔离措施 及术后手术间的消毒措施。

10 现场查看 5 现场检查 一项不合要求扣2分有过 期物品扣5分 10 查看记录并查物品 一项不符合要求扣2分； 5 查登记记录 无制度扣1分；无特殊感染病人隔离措施及术后手术间消毒措施扣2分 1

2、严格执行卫生消毒制度，湿式清洁，每周固定卫制度 生日，不同区域拖把、抹布专室专用，标志明确，10 现场查看 管理 用后清洁消毒，分开悬挂晾干。 3、严格限制进入手术室内人员数量。参观人员每个3 现场检查 手术间不能超过3人。 4、有手术室人员管理规定。 1、接台手术时环境消毒应有记录。 2、医疗废物分类管理，安全处置。 消毒3、手术病人术前应做HBV、HIV、HCV等有关指隔离 标检测并有标记；隔离病人手术通知单应注明感染情况，手术应单独房间或最后进行；标本按隔离要求处理，术毕严格终末消毒 4、医务人员对院感知识的培训知晓率。 一项不符合要求扣2分 超过1人次扣2分 4 3 查相关文件 查记录 未对手术室人员进行管理 扣2分 不符合要求不得分 未严格执行医疗废物管理 规定扣1分 10 查登记 10 查相关资料 提问抽1-2名 医务人员 抽查手术病人一例不符合要求扣2分 一人回答不准一项扣1分 5 2