简易立体定向微创手术治疗少量高血压脑出血的临床观察

微创医学２０１０年第５卷第２期　Ｊｏｕｒｎａｌ。ｆ　Ｍｉｎｉｍａｌｌｙ　Ｉｎｖａｓｉｖｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２０１０，５（２）　。１２５・　微创医学，２００９，４（２）：１２１—１２３．　死率　。并且该术式不受条件限制，在急诊室、床旁、担架上　都可进行，适合基层医院治疗未发展到脑疝的高血压脑出血　患者以及为合并脑疝或脑疝前期患者赢得开颅手术时间。　参［１］章考文献　［６］　李京湘，王哗晖，张金华．高血压脑出血微创清除与开颅手术治　疗预后对比分析［Ｊ］．湖南师范大学学报：医学版，２００６，３（１）：　１５９一ｌ６Ｏ．　［７］　王爱平．影响微创术治疗高血压脑出血预后的相关因素［Ｊ］．临　床医学，２００６，１９（１）：３—４．　［８］　尹晓亮．高血压脑出血外科治疗的进展［Ｊ］．北京医学，２００６，２８　（３）：１７５—１７６．　翔．脑卒中诊断治疗学［Ｍ］．北京：人民军医出版社，２００２：　力．高血压脑出血的微侵袭手术治疗一前瞻随机多　ｌｌ８～ｌ３Ｏ．　［２］　周良辅，庞［９］Ｄｉｅｔｈｒｉｃｈ　ＥＢ，Ｎｄｉａｙｅ　Ｍ，Ｒｅｉｄ　ＤＢ．Ｓｔｅｎｔｉｎｇ　ｉｎ　ｃａｒｏｔｉｄ　ａｒｔｅｒｙ・ｉｎｉｔｉａｌ　中心研究［Ｊ］，中国临床神经科学，２００１，９（２）：１５１—１５４．　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ　ｉｎ　１１０　ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｊ　Ｅｎｄｏｖａｓｃ　Ｓｕｒｇ，１９９６，３（１）：４２—　６２．　［３］Ｔｅｅｍｓｔｒａ　ＯＰ，Ｅｖｅｒｓ　ＳＭ，Ｌｏｄｄｅｒ　Ｊ，ｅｔ　ａ１．Ｓｔｅｒｅｏｔａｃｔｉｃ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｉｎ—　ｔｒａｃｅｒｅｂｃａｌ　ｈｅｍａｔｏｍａ　ｂｙ　ｍｅａｎｓ　ｏｆ　ａ　ｐｌａｓｍｉｎｏｇｅｎ　ａｃｔｉｖａｔｏｒ：ａ　ｍｕｌｔｉ—　［１０］杨松，吴海春，兰杰，等．微创手术和小骨窗开颅术治疗高　ｃｅｎｔｅｒ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ｔｒｉａｌ（ＳＩＣＨＰＡ）［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，２００３，３４　（４）：９６８—９７４．　血压基底节区脑出血的临床分析［Ｊ］．广西医学，２００６，２８（９）：　１３８９—１３９１．　［４］胡维铭，王维治．神经内科主治医生９００问［Ｍ］．第３版．北京：中　国协和医科大学出版社，２００７：５９９—６０２．　（收稿日期：２０１０－０１－０７修回日期：２０１０－０２．２７）　［５］唐桂益．小骨窗微创手术治疗高血压性脑出血的临床研究［Ｊ］．　简易立体定向微创手术治疗少量高血压脑出血的临床观察　吴先良　姜　洪邓忠勇　梁　斗　黄　赛林胤言　（广西医科大学第七附属医院神经外科，梧州市５４３０００）　【摘要】　目的探讨简易立体定向建立软通道技术在治疗少量高血压脑出血的应用效果。方法　将１５０例少量高血压脑出　采用日常生活能力分级法（ＡＤＬ）在患者治疗后３０　ｄ后进行疗效评定。手术组有效率为　血患者分为两组，其中手术组７８例，保守治疗组７２例；手术组采用简易立体定向建立软通道技术行颅内血肿清除术，保守组予吸　氧、脱水、控制血压、止血等治疗。结果９３．５９％；保守组有效率为８３．３３％，差异有统计学意义。结论采用简易立体定向技术建立软通道手术治疗少量高血压脑出血，能　显著提高治疗有效率及患者的生活质量。　【关键词】高血压脑出血；立体定向；软通道技术；微创手术　【中图分类号】　Ｒ　７４３．３４　【文献标识码】　Ｂ　【文章编号】　１６７３４￣５７５（２０１０）０２４）１２５－０２　高血压脑出血是指由高血压病引起的脑实质内出血，有　７８例，男性４Ｏ例，女性３８例，平均年龄５３．５岁；保守治疗组　很高的病死率和致残率。目前微创手术的概念已被广泛认　７２例：男性４２例，女性３０例，平均年龄５１．４岁。手术组７８例　同，随着手术技巧和手术器械的不断进步和改进，微创技术在　患者中，发病至手术时间７　ｈ内者３０例（超早期手术）。　临床上的应用越来越广泛。自２００５年７月以来我科采用简易　１．２治疗方法立体定向软通道技术治疗少量高血压脑出血病人，取得较好　疗效，现将结果报告如下。　保守组：给予吸氧、脱水、控制血压、止血及防　治并发症等治疗。手术组：完善术前准备后进行手术治疗，术　后予抗感染、止血、营养神经及应用尼莫地平防治脑血管痉挛　等处理。采用简易立体定向技术，亦即两点两面立体定位技　１资料与方法　１．１一般资料选取我院２００５年７月至２００９年９月神经内　术…，在患者头颅上划出标记线，定出穿刺点，并定好穿刺深　度。局部麻醉，铺巾时充分暴露出头颅上的标记线，用颅骨锥　科及神经外科少量高血压脑出血病人共１５０例，男性８２例，女　性６８例，年龄３０—７４岁，平均５２岁。入选标准：①ｃＴ证实为　脑内出血，脑出血位于丘脑基底节区，出血量１５～３０　ｍＬ，未破　锥一约２．５　ｍｍ骨孔，并穿破脑膜，钻颅方向严格对准Ａ点及　两个平面的标志线。然后根据临床需要选用适当的硅胶脑科　引流管，避开重要功能区及血管，用带铁芯的硅胶脑科引流管　穿刺，进入术前所测深度，以建立软通道，然后用注射器抽吸　血肿，固定引流管２—７　ｄ，平均４　ｄ　一般术中抽出３０％一　５０％，生理盐水２　ｍＬ稀释２万Ｕ尿激酶血肿腔注人，夹闭４　ｈ　后开放。根据血肿引流情况隔２４　ｈ后再次注入尿激酶１—２　次。注意术中抽吸压力不要过猛过大，以免造成再次脑出血　和脑损伤。　人脑室；②既往有明确高血压病史；③无严重全身性疾病及　心、肺、肝、肾功能不全等手术禁忌证；④有明显神经功能缺损　症状；⑤可随访病例；⑥排除脑外伤出血或脑瘤卒中、凝血功　能障碍、动脉瘤或血管畸形出血及脑干出血等情况。手术组　作者简介：吴先良（１９７８～），男，医学学士，主治医师，研究方向：脑血管　疾病、颅内肿瘤、脑外伤及微创神经外科等。　１．３疗效评定标准采用日常生活能力分级法（ＡＤＬ）Ｉ级：　・ｌ２６・　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＭｉｎｉｍａｌｌｙ　Ｉｎｖａｓｉｖｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ａｐｒ，２０１０，Ｖｏ１．５，Ｎｏ．２　完全恢复日常生活；ＩＩ级：部分恢复，可独立生活；Ⅲ级：需要人　窗微创手术及简易立体定向脑内血肿清除术等术式。立体定　帮助，扶拐可行走；ＩＶ级：卧床但保持意识；Ｖ级：植物生存状态　向技术有定位精确、损伤小的优点，但需要特殊设备，操作复　或死亡。Ｉ一Ⅳ级记为有效。　１．４统计学处理应用ＳＰＳＳ　３．０统计软件包进行数据处理，　计数资料采用ｘ　检验，Ｐ＜Ｏ．０５为差异有统计学意义。　杂，手术时间较长，目前难以在基层医院推广。用内镜辅助手　术治疗高血压脑出血，即减少脑组织损伤和脑暴露，又能在可　视下较彻底地清除血肿和止血，充分减压，使再出血发生率降　低，是高血压脑出血手术治疗的新方法　Ｊ。但内镜下亦存在　术野小、模糊的缺点，且目前内镜技术在基层医院亦难以普　及。微创手术不能对活动性出血进行电凝止血，只能向血肿　２结果　２．１　疗效疗效评定在患者治疗３０　ｄ后进行。手术组有效　率为９３．５９％，保守组有效率为８３．３３％。两组有效率比较，ｘ　＝３．９１９，Ｐ＜０．０５，差异有统计学意义。详见表１。手术组中　早期手术的患者死亡２例，非早期手术患者死亡３例，差异无　统计学意义。　表Ｉ两组治疗效果评定（ＡＤＬ）　２．２肺部感染率及再出血率手术组肺部感染ｌ４例，保守组　２２例，两组比较差异有统计学意义；再出血手术组６例，保守　组８例，两组差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。　３讨论　３．Ｉ　手术时机的选择脑出血病人的手术时间选择直接影响　手术效果及预后　Ｊ。随着时间的延长，血肿周围脑组织由近　及远地发生不可逆的病理改变。目前认为早期手术能尽快解　除血肿的压迫效应，降低颅内压，减轻脑组织的不可逆损害，　从而有助于降低病死率和病残率。许多研究均证明高血压脑　出血常在发病后２Ｏ一３０　ｍｉｎ形成血肿，６　ｈ后血肿周围发生水　肿并逐渐加剧，血肿压迫时间越长，周围不可逆损害越重，病　死、病残率越高　Ｊ。有研究指出，脑出血后继发脑水肿所致的　损害比出血本身严重　Ｊ。因此从理论上讲，手术时间越早越　好。对于适宜手术的病例应早期或超早期手术，以阻断出血　后一系列继发改变所致恶性循环，提高治愈率及生活质量。　我们的研究提示，超早期手术与非超早期手术相比，前者并不　能明显减低手术死亡率，且超早期手术血肿尚不稳定，立体定　向术中止血困难。所以我们一般主张８　ｈ后手术，不超过　４８　ｈ，效果满意。　３．２脑血管痉挛及脑水肿的防治　我们主张应用尼莫地平，　尼莫地平属双氢吡啶类钙拮抗剂，可选择性地作用于脑血管　平滑肌，在增加脑血流量的同时而不影响脑代谢。根据国内　外经验，尼莫地平（尼莫通）早期合理应用，对脑水肿与脑血管　痉挛都有好的影响，属于病因治疗，兼有预防和治疗作用　Ｊ。　３．３　手术方式的选择手术方式既往多采取开颅清除血肿，　随着微创概念的不断深入，近年来手术方法不断改进和多样　化，主要有立体定向血肿抽吸术、脑内镜下血肿清除术、小骨　中心注入。肾上腺素或立止血，达到止血效果　Ｊ。我们采用简　易立体定向技术，建立软通道，结合血肿溶解术，手术有效率　为９３．５９％。该手术方式操作简单，安全，创伤小，患者易于接　受，临床效果明显，患者术后并发症少。　３．４手术对神经功能恢复及手术并发症等的影响高血压脑　出血大多位于基底节区，对神经传导束及神经核团破坏较大。　采用简易立体定向技术手术清除血肿，可以在较短时间内降　低颅内压，减少周围神经元的进一步损伤。不但能去除血肿　的占位效应等造成的直接损害，并能减轻脑缺血及脑水肿等　继发损害，有利于神经功能的恢复。我们的研究表明，对于患　者治疗过程中并发肺部感染的几率，手术组（１７．９５％）明显低　于保守组（３０．５６％），而手术组的再出血率与保守组无明显差　异。术后患者的意识状态及肌力得到较好的恢复，语言功能　亦有明显好转。因此对于有明显神经功能缺失的少量高血压　患者，应积极行手术治疗。　对于少量高血压脑出血，既往常采用保守治疗，患者的残　疾率较高，生活质量较差；而采用简易立体定向技术建立软通　道手术治疗，操作简单，定位直观精确，创伤小，节约费用，避免　了全麻手术对全身各系统的影响，效果明显优于保守治疗，且　能显著提高治疗有效率及患者的生活质量。　参考文献　［１］邓忠勇，姜洪，关心，等．微创脑内血肿清除术的简易立体定　位方法［Ｊ］．广西医科大学学报，２００５，２２（２）：３１３—３１４．　［２］　李革军，袁东，张文学，等．微创穿刺术及注射尿激酶治疗高血　压脑出血４２例［Ｊ］．广西医学，２００７，２９（２）：２２４—２２５．　［３］　宋洋，催益钿，万青，等．高血压脑出血的外科治疗［Ｊ］．中华　神经外科疾病研究杂志，２０ｏ４，３（４）：３２５—３２７．　［４］景文记，任颜岗．手术治疗高血压脑出血６７例死因分析［Ｊ］．中　华神经外科杂志，２００３，１９（３）：１８４—１８５．　［５］　易声禹．重型颅脑损伤救治几个关键问题的处理［Ｊ］．中华神经　外科杂志，１９９９，１５（１）：１３一ｌ４．　［６］林毅兴，邱永明，罗其中，等．内镜辅助锁孔治疗高血压脑出血　［Ｊ］．中国微侵袭神经外科杂志，２００１，６（２）：１１３．　［７］盛方平，杨文东，孙传芳，等．颅内血肿微创清除术治疗高血压脑　出血患者的临床观察［Ｊ］．微创医学，２００８，３（２）：１４６—１４７．　（收稿１３期：２００９—１２－２７修回日期：２０１０－０２－２７）