医疗事故损害赔偿纠纷案例

　　甲方：_______________(医疗机构)

　　乙方：_________________(患方)

　　甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

　　一、患者基本情况：

　　姓名：_________年龄：_____性别：_______籍贯：_____________住址：__________________

　　身份证号：_______________住院号：______________

　　疾病诊断：__________________

　　治疗结果：____________________

　　二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：__________________________

　　三、医疗事故原因：_______________________

　　四、赔偿数额

　　1、医疗费：______________元;

　　2、误工费：_______________元;

　　3、住院伙食补助费：_____________元;

　　4、陪护费：___________元;

　　5、残疾生活补助费：____________元;

　　6、残疾用具费：_____________元;

　　7、丧葬费：_____________元;

　　8、被抚养人生活费：__________元;

　　9、交通费：__________元;

　　10、住宿费：____________元;

　　11、精神损害抚慰金：_______________元;

　　12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：___________元(不超过2人)

　　合计：____________元

　　五、赔偿款给付时间：__________________________

　　六、违约责任：

　　七、其他

　　1、出院处理：

　　2、如为死亡患者，尸体处理：

　　3、其他事项：

　　甲方：_______________乙方：____________________

　　代理人：_______________代理人：_________________

　　日期：_____________年______月_______日日期：___________年______月________日

　　见证人：__________________

　　日期：________年_______月_________日